MOD. DO a

All’Ufficio Scolastico Regionale per il Molise
Ambito territoriale per la provincia di Isernia
Via G. Berta snc
 86170 ISERNIA

Oggetto: richiesta ritiro diploma originale di maturità.

_l__  sottoscritt__ 	

nat__  a __________________________________________ (___) il ____/____/_____, residente in

____________________________________ (__) via 	

Tel. _________________  indirizzo e-mail_____________________________________________________

Chiede

Il rilascio del diploma originale di maturità/qualifica ______________________________________________

Conseguito nell’a. s. _____/____ presso l’Istituto _______________________________________________
in giacenza presso codesto Ufficio.

Delega (1) al ritiro di quanto richiesto il/la Sig._________________________________________________ 

nat_ a ______________________________________ (__) il ______________________, esonerando

l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità.

Isernia, _______________
                       data
_____________________________
Firma del richiedente

Per ricevuta del diploma originale

______________________________                                     ________________________________ 
                  data                           			            firma del richiedente o del delegato

Documento:

__________   ___________________________   ________________    ______________________ 
   tipo                                emesso da                              numero                          data di emissione

(1) solo in caso di ritiro del titolo da parte di altra persona